7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Здание новостройки по улице Сибирской 53 2 — ей степени огнестойкости, пятиэтажное, размеры в плане 60 метров на 48 метров высотой 18 метров, крыша двухскатная, чердачное помещение высотой 1,9 метра (до конька) разделено no середине на две секции, межчердачное перекрытие одной части выполнено из профнастила, а вторая часть выполнена из асбестоцементных волнистых листов (утеплитель – пеноизол в целлофановой упаковке), кровля выполнена из профилированного настила без утеплителя.
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю Металлические____ стойки строительных лесов и деревянный настил _________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая:
28 апреля 2006 года в 10 часов 00 минут в ходе проведения отделочных работ на новостройке пятиэтажного жилого дома по улице Сибирской 53, от прораба участка Петрова Н.К. по телефону поступила информация о том, что при продвижении по строительным лесам к месту работы с высоты третьего яруса рабочий Краснов А.А. упал. В 10 часов 15 минут Краснов А.А. был эвакуирован и передан врачам скорой помощи. В 11 часов 00 минут Краснов А.А. был доставлен в приёмное отделение Муниципальной городской многопрофильной больницы г.Новый Уренгой, где в дальнейшем поставлен диагноз: черепно-мозговая травма.
8.1. Вид происшествия: _____ Падение пострадавшего с высоты (9 метров) _
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: черепно- мозговая травма. Данная травма относится к категории тяжелых.. Заключение № 12 от 30.04.2006г. травматологического отделения Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Новый Уренгой
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________нет_________________________________________________________
8.4. Очевидцы несчастного случая Петров Н.К. (г. Новый Уренгой, м-н Дружба, д.2,корп.3, кв. 104), Арефьев С.В. (г.Новый Уренгой, м-н Советский, д.4, корп.5 кв. 99)_______________________
9. Причины несчастного случая 1) Использование строительных лесов, не соответ-ствующих требованиям ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) (Недостаточная надежность вспомогательного приспособления);
2) Отсутствие контроля за состоянием вспомогательного приспособления_______________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушения требований по охране труда __Прораб участка ___ Петров Н.К. (Недостаточный контроль за состоянием строительных лесов). Нарушены требования п.7.4. СниП 12.03.2001. _______
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица:
трест «Уренгойремгаз»___________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: __________________
1. Провести разбор происшедшего несчастного случая (срок 05.05.2006г., ответственный Плотников В.И.)________________________________________________________________
2. Провести внеплановый инструктаж по соблюдению техники безопасности при проведении строительно — монтажных работ на высоте (срок 08.05.2006г., ответственные Телеш В.Г., руководители подразделений) __________________________________
3. Провести со всеми работниками дополнительные занятия по изучению нормативных документов (срок – 15.05.2006г., ответственные Телеш В.Г., руководители подразделений)
4. Состояние строительных лесов привести в соответствие с требованиями ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) (срок – 20.05.2006г., ответственные Плотников В.И., Шевчук М.Ф.)
5. Подготовить и направить по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев (срок – 05.05.2006г., ответственный Телеш В.Г.) ______________
Особенности заполнения отдельных пунктов акта Н-1.
В этом пункте акта необходимо указывать название той профессии, по которой работник был обучен и аттестован (имеется в виду обучение работника по профессии — основной или смежной).
Тот факт, что он был травмирован при выполнении иных работ, должен найти отражение при изложении сведений о проведении инструктажа и обучения по охране труда, обстоятельств и причин несчастного случая и др.
Для анализа причин несчастных случаев наиболее важными представляются сведения о стаже пострадавшего по той профессии (работе), при выполнении которой произошел несчастный случай. В акте должны указываться сведения о количестве полных лет работы пострадавшего по профессии до несчастного случая, включая сведения о работе по данной профессии в других организациях.
Если при работе в данной организации пострадавший имел несколько профессий, следует указать ту из них, при выполнении которой произошел несчастный случай.
Пункт 6 "Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда"
В данный пункт акта включаются только сведения о прохождении пострадавшим инструктажей, стажировки, обучения и проверки знаний по охране труда по профессии повлекший несчастный случай.. Эти сведения должны быть объективно подтверждены и в полной мере соответствовать прилагаемым к акту первичным документам по данному вопросу (выпискам из журналов инструктажей, протоколам проверки знаний и т. д.).
При заполнении сведений о проведении инструктажа в акте должна быть указана дата последнего повторного инструктажа. Дату первичного инструктажа на рабочем месте следует указывать только в том случае, если несчастный случай произошел после проведения этого вида инструктажа до наступления установленного срока проведения повторного инструктажа.
Если действующие в данной организации нормативные правовые и локальные нормативные акты не предусматривают специального обучения и проверки знаний по охране труда пострадавшего, то в соответствующих строках п. 6 акта может быть сделана запись "не требуется".
Пункт 7 "Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай"
В данном пункте акта дается краткое описание места происшествия с указанием вредных и (или) опасных производственных факторов со ссылкой на сведения, полученные при осмотре места происшествия комиссией, в т. ч. содержащиеся в протоколе осмотра.
Характеристика состояния условий труда на рабочем месте в момент несчастного случая (температура, загазованность, запыленность, шум, освещенность и т. п.дается только в тех случаях, если происшествие было непосредственно связано с указанными производственными факторами либо обусловлено ими.
При заполнении данного пункта акта необходимо дать общую характеристику состояния оборудования, инструмента, приспособлений, которыми работал пострадавший в момент несчастного случая, а также используемых им средств индивидуальной и коллективной защиты (исправность, соответствие данной операции требованиям технологических регламентов, документации и т. д.)
При этом следует уточнить, чем конкретно была нанесена травма пострадавшему (часть оборудования, здания, инструмента, приспособления, окалина, пыль, газ, нагретые тела и т. д.).
Пункт 8 "Обстоятельства несчастного случая"
В данном пункте в лаконичной форме должно быть изложено последовательное описание событий, предшествовавших несчастному случаю и непосредственно с ним связанных.
При этом рекомендуется придерживаться следующих общих правил:
1. В акт необходимо вносить только те факты, которые были установлены в ходе расследования, и не допускать записей о предположениях и домыслах свидетелей, должностных лиц, а также членов комиссии.
2. При описании работы, которую выполнял пострадавший в момент несчастного случая, надо не только дать общее определение производимой операции, но и конкретно указать на ту работу, при выполнении которой была получена травма. Например, вместо фразы "травма была получена при ремонте автомобиля" следует указать конкретную операцию, выполнявшуюся в момент несчастного случая, например: "снятие колеса", "набивка сальника" и т. д.
3. Следует подробно описать приемы, которые применял пострадавший при выполнении работы, и его позу, а также дать оценку их соответствия требованиям охраны труда. Если несчастный случай произошел в результате применения неправильных приемов работы другими лицами, работавшими рядом, надо указать, в чем заключаются допущенные ими нарушения.
4. Для указания вида происшествия (п.8.1), следует руководствоваться приложением 5. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению (п. 8.2), указывается согласно медицинского заключения о тяжести повреждения здоровья, что осуществляется в соответствии с действующими в РФ классификаторами (в настоящее время действует Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) десятого пересмотра) и требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.02.2005 №160. В соответствии с указанным приказом заключение о степени тяжести несчастного случая выдается по запросу работодателя или председателя комиссии по расследованию несчастного случая клинико-экспертной комиссией (КЭК) лечебно-профилактического учреждения, оказывающего медицинскую помощь пострадавшему, в течение трех суток с момента поступления запроса.
5. Сведения о нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (п.8.3) заносятся в акт исключительно в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке соответствующими медицинскими органами. При отсутствии упомянутого заключения в акте делается запись «эти сведения в ходе расследования объективно установлены не были».
Пункт 9 "Причины несчастного случая"
Определение причин несчастного случая — одна из главных целей проводимого расследования. В целях правильного и объективного определения и изложения причин несчастного случая комиссии следует руководствоваться следующими общими принципами:
1. Причины несчастного случая должны следовать из его обстоятельств и быть органически связанными с предыдущими пунктами акта (сведения о пострадавшем, проведение инструктажей, обстоятельства несчастного случая). Нередко обстоятельства несчастного случая достаточно полно раскрывают картину происшествия и прямо указывают на его причину
2. Формулировка причины должна быть четкой, лаконичной, технически и юридически грамотной. В настоящее время (до утверждения в установленном порядке соответствующих классификаторов, работа над которыми в настоящее время заканчивается) при формулировании причин несчастного случая можно использовать классификацию причин несчастных случаев, установленную в приложении 3.
3. В подавляющем большинстве случаев причинами несчастного случая являются допущенные участниками событий (непосредственными или косвенными) конкретные нарушения законодательных или иных нормативных правовых актов, либо действующих локальных нормативных актов организации. В связи с этим в акте должна быть указана истинная причина несчастного случая, которую недопустимо подменять обстоятельствами происшествия с использованием общих фраз типа: "нарушение требований безопасности", "отсутствие должного надзора", "безответственность мастера", "не оперативность работы службы главного механика", а также слов "случайность", "неожиданность", "стечение обстоятельств", "потеря бдительности" или "невнимательность пострадавшего”.
4. При формулировании и обосновании причин несчастного случая в акте необходимо указывать установленные комиссией конкретные нарушения государственных нормативных требований охраны труда, законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов организации, непосредственно приведшие к несчастному случаю, а также нарушенные требования конкретных норм упомянутых актов, регламентирующие порядок безопасного проведения работ, эксплуатации оборудования и т. д. (но не обязанности работодателей и конкретных должностных лиц и их ответственность за допущенные нарушения, которые должны излагаться в п. 10 акта). Тексты нарушенных норм указанных документов рекомендуется приводить непосредственно в акте сразу после изложения причин (в отдельных случаях допускается делать из них выписки, которые прилагаются к материалам расследования).
5. Хотя каждому несчастному случаю, как и любому другому событию, как правило, сопутствует большое количество объективных и субъективных причин, находящихся в непосредственной (прямой) или косвенной связи с этим несчастным случаем. В акте формы Н-1 первой должна указываться основная причина несчастного случая. Обязательное выделение основной причины несчастного случая не исключает необходимости раскрытия сопутствующих (второстепенных, косвенных) причин, которые не связаны прямо с несчастным случаем, но способствовали развитию основной причины. В акте сопутствующие причины излагаются непосредственно за основной причиной — последовательно в зависимости от их значимости.
Основной может считаться причина, которая, как правило, полностью исключает возможность возникновения несчастного случая. Сопутствующие же причины могут только способствовать наступлению несчастного случая, усложнить его последствия, но их исключение не предотвращает возможность его наступления.
В связи с этим рекомендуется указывать не более двух таких причин, чтобы не загромождать акт Н-1 их большим количеством.
Пункт 10 "Лица допустившие нарушение требований охраны труда"
Данный пункт является органическим продолжением п. 9 акта формы Н-1. В нем необходимо указать конкретных лиц, ответственных за нарушения, которые привели к установленным в ходе расследования причинам несчастного случая.
По каждой установленной в ходе расследования и сформулированной в п. 9 причине несчастного случая должно быть определено конкретное лицо, ответственное за допущенные нарушения. В основе обвинения должны быть только требования конкретных законодательных и иных нормативных актов, нарушенные конкретным лицом, которые предписывали ему совершать (либо не совершать) определенные действия по недопущению нарушений, приведших к несчастному случаю. В частности, надлежащим доказательством вины должностных лиц могут являться допущенные нарушения положений и требований:
-должностных инструкций, разработанных и утвержденных в установленном порядке и доведенных до конкретного должностного лица под роспись, заключенных с ним трудовых договоров (контрактов);
-действующих тарифно-квалификационных характеристик общеотраслевых должностей служащих;
-отраслевых правил и положений, регламентирующих порядок организации работы по охране труда, межотраслевых правил охраны труда, безопасной эксплуатации и безопасного проведения работ, Трудового кодекса Российской Федерации (при условии, что виновное должностное лицо было ознакомлено с этими требованиями в установленном порядке) и др.
Определяющим основанием для принятия решения о возможности возложения на пострадавшего ответственности за допущенные нарушения, приведшие к несчастному случаю, может быть только проведенная членами комиссии неформальная проверка его подготовки по охране труда в соответствии с установленными требованиями и порядком, а также принятых работодателем мер по обеспечению его безопасности, обусловленных его обязанностями по охране труда. В частности, решение о возложении на пострадавшего ответственности за допущенные нарушения может считаться обоснованным только в том случае, если членами комиссии было объективно установлено, что:
-с пострадавшим в установленном порядке был проведен вводный инструктаж по разработанной и утвержденной программе;
-с пострадавшим был своевременно проведен повторный инструктаж (первичный инструктаж на рабочем месте) по разработанной и утвержденной в установленном порядке программе первичного инструктажа на рабочем месте, а также целевой инструктаж (для работ, осуществляемых по наряду-допуску или не входящих в обязанности работника, выполняемых по приказу руководителя);
-перед допуском к самостоятельной работе пострадавший в установленном порядке проходил стажировку под руководством опытных работников организации в течение определенного времени (если несчастный случай произошел в период освоения работником новой профессии);
-в установленном порядке были проведены обучение и проверка знаний пострадавшего по охране труда (для работников, выполняющих работы, к которым предъявляются повышенные требования по охране труда), представлены протокол и программа обучения, журнал учета посещаемости занятий по охране труда;
-инженерно-технические работники, проводившие инструктирование, обучение и проверку знаний по охране труда у пострадавшего, прошли в установленном порядке обучение и проверку знаний по охране труда;
-действующие в организации инструкции по охране труда (по профессиям и видам работ, имеющим отношение к несчастному случаю) в полной мере отражают требования отраслевых и межотраслевых нормативных актов по охране труда и соответствуют Методическим рекомендациям по разработке государственных нормативных требований охраны труда (утв. постановлением Минтруда России от 17.12.02 №80);
-действующие в организации технологические документы (на операции и виды работ, имеющие отношение к несчастному случаю) содержат необходимые меры безопасности;
-пострадавший был в полной мере обеспечен исправными, сертифицированными, соответствующего размера средствами индивидуальной защиты, предусмотренными нормами и правилами, и был обучен пользованию ими.
Пункт 11 "Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки"
При разработке данных мероприятий рекомендуется руководствоваться следующим:
1. Мероприятия должны быть тесно увязаны с установленными обстоятельствами и причинами несчастного случая. Для этого изложенными в акте обстоятельствами несчастного случая, установленными в ходе расследования причинами и предлагаемыми комиссией мероприятиями должна быть органичная связь, т.е. исходя из обстоятельств происшествия и формулируются причины несчастного случая, предопределяются конкретные мероприятия по их устранению.
2. В акте должны быть изложены конкретные мероприятия, которые не могут подменяться общими фразами или администрированием, т.е. вырабатываемые и предлагаемые комиссией профилактические мероприятия всегда должны содержать соответствующие меры организационно-технического характера.
3. Мероприятия по устранению причин несчастного случая должны формулироваться конкретно и технически грамотно, они не должны закреплять опасные приемы работы, которые привели к травме. В связи с этим в акте должны быть исключены общие записи типа: "издать приказ по предприятию", "подготовить план мероприятий", "разработать меры по профилактике подобных происшествий" и т. п.
Необходимо соблюдать последовательность изложения выработанных мероприятий: сначала перечисляются наиболее важные (технические или организационно-технические) меры, а затем остальные, причем обязательно указываются предлагаемые сроки их выполнения. При этом следует избегать записей "постоянно" или "немедленно".
4. Одна из обязательных профилактических мер по результатам расследования каждого несчастного случая — проведение внеочередной проверки знаний по охране труда руководителей и специалистов предприятия (структурного подразделения). Особенно это важно, если одной из причин несчастного случая явилось неудовлетворительное знание работниками требований безопасности. Необходимость внеочередной проверки знаний обусловлена требованиями п. 3.3 Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций.
По завершении расследования несчастного случая и оформления его материалов члены комиссии в полном составе (лица, проводившие расследование несчастного случая) должны подписать акт формы Н-1 (по несчастным случаям, квалифицированным как несчастный случай на производстве), а при расследовании групповых несчастных случаев, несчастных случаев с тяжелым или смертельным исходом и акт формы 4 о расследовании несчастного случая с указанием даты подписания.
Подписание актов должностными лицами организации, не входящими в состав комиссии по расследованию, утвержденный приказом (распоряжением) работодателя или иного уполномоченного органа, не допускается.
Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования (представления ему материалов расследования) несчастного случая должен рассмотреть и выдать утвержденный им акт формы Н-1 пострадавшему или его доверенным лицам.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ
ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
(извлечение из Приказа Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2005 г. №160).
К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся:
1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:
— кровопотерей (объемом более 20%);
— острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);
2) повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения как:
— проникающие ранения черепа;
— перелом черепа и лицевых костей;
— ушиб головного мозга;
— ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;
— проникающие ранения позвоночника;
— переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
— вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;
— закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;
— перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;
— проникающие ранения грудной клетки, в том числе без повреждения внутренних органов;
— ранения живота, проникающие в полость брюшины, полость мочевого пузыря или кишечника;
— открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
— повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;
— термические (химические) ожоги:
III — IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;
II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;
дыхательных путей, лица и волосистой части головы;
3) повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям:
— потеря зрения, слуха, речи;
— потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивают к потере руки или ноги);
Происшедшего в результате работы на высоте»
Несчастный случай произошел в коридоре второго этажа четырехэтажного здания постройки 1946 г. Здание кирпичное, двухподъездное, первоначально предназначалось для размещения средней школы.
На момент несчастного случая в здании размещены офисы различных организаций. Второй этаж здания у владельца здания ГУП «МосУР» арендует ОАО «ГОАРТ». Договор аренды на 2013 -2015 гг. (№42/011).
Длина коридора второго этажа 36 м, ширина 4,5 м. Высота помещения 4,2 м.
Полы в коридоре покрыты линолеумом, имеющим значительные повреждения на всем протяжении, в том числе и в месте, где произошел несчастный случай. Под линолеумом находится бетонная стяжка.
Освещение комбинированное (искусственное и естественное).
Несчастный случай произошел в светлое время суток. Ввиду наличия в коридоре шести больших (размером 3,2 м на 1,8 м) оконных проемов освещение на момент несчастного случая достаточное.
Температура воздуха в помещении на момент несчастного случая +24 градуса С.
Опасным производственным фактором является расположение рабочего места, на высоте относительно поверхности пола.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Приставная лестница (без регистрационного номера), длина 3,2 м, ступени не врезные без башмаков. Направляющие и ступени деревянные, скреплены гвоздями. Не представлены документы, подтверждающие проведение периодических испытаний лестницы статической нагрузкой.
Изготовитель и владелец лестницы в процессе расследования несчастного случая не установлены.
Обстоятельства несчастного случая:
16 марта 2015 г. между ОАО «ГОАРТ» и ООО «Ремстрой» был заключен договор подряда на проведение ремонтных работ в арендуемых у ГУП «МосУР» помещениях второго этажа в здании по адресу: Москва, Донская ул. д.11. Были определены объемы и сроки выполнения работ, которые, в частности, включали в себя покраску ранее подготовленных стен в помещениях второго этажа.
25 мая 2015 г. бригада рабочих в количестве 5 человек во главе с начальником участка приступили к выполнению работ.
Накануне в помещения ООО «ГОАРТ» были завезены строительные подмости, стремянки, инструменты и строительные материалы, необходимые для проведения ремонта.
В период с 25.05.2015 г. по 14.06.2015 г. основные объемы работ, кроме замены покрытия пола в коридоре и грунтовки и покраски стен были выполнены. Работы были приостановлены ввиду несвоевременной оплаты по договору подряда. ООО «Ремстрой» перевело рабочих на другие строительные объекты. При этом строительные подмости, стремянки и инструменты также были перевезены на другие объекты.
01.07.2015 г. ОАО «ГОАРТ» провело оплаты по счетам за выполненные работы и 04.07.2015 г. ООО «Ремстрой» направило двух рабочих для замены покрытия пола и двух маляров для проведения грунтовки и окраски стен в коридоре.
Прибыв на объект, рабочие приступили к демонтажу поврежденного покрытия пола, а маляры С. Татьяна Ивановна и Р. Зинаида Георгиевна позвонили начальнику участка и информировали его, что ввиду отсутствия стремянок и строительной подмости работы производиться не могут. Начальник участка И. Сергей Петрович сообщил, что машина со стремянками и подмостями прибудет на объект по адресу ул. Донская, д. 11 во второй половине дня и предложил малярам выполнять работы, не связанные с подъемом на высоту.
Однако маляр С. Татьяна Ивановна обратилась к дворнику ООО «РЭП района NN» Ж. Маргарите Исмаиловне, обслуживающей надворную территорию здания по адресу ул. Донская, д. 11 с просьбой дать ей на время стремянку или приставную лестницу. Дворник Ж. Маргарита Исмаиловна объяснила, что стремянок или приставных лестниц у нее нет, но проинформировала, что около двери в подъезд здания лежат две приставные лестницы. Кому принадлежат эти лестницы она не знает, так как работает на этом объекте всего три недели, а лестницы лежали и раньше.
Маляры С. Татьяна Ивановна и Р. Зинаида Георгиевна взяли одну из лестниц, перенесли ее на второй этаж и установили у стены в коридоре. После этого С. Татьяна Ивановна поднялась на ступеньки и стала проводить зачистку и грунтовку стены, а Р. Зинаида Георгиевна подавала ей материалы и страховала лестницу.
Около 10 час. 40 мин. маляры переставили лестницу на новое место у стены и С. Татьяна Ивановна продолжила работы по зачистке и грунтовке стены, стоя на приставной лестнице. Неожиданно лестница стала скользить по мокрому полу, зацепилась за поврежденный участок линолеума и упала набок.
Стоявшая на приставной лестнице маляр С. Татьяна Ивановна в результате падения получила закрытую травму шеи, крестца и конечности: кровоизлияние в мягких тканях шеи, разрыв атланто-затылочного сочленения, кровоизлияния в мягких тканях крестца, разрывы крестово-подвздошных сочленений, а также кровоизлияние в мягких тканях правого бедра, закрытый линейный эпифизарный перелом правого бедра.
Маляр Р. Зинаида Георгиевна криком известила о происшедшем рабочих П. Виктора Леонидовича и Ш. Павла Павловича, занимавшихся демонтажом поврежденного линолеума. Ш. Павел Павлович вызвал скорую медицинскую помощь и сообщил о происшедшем начальнику участка И. Сергею Петровичу.
Прибывшим нарядом скорой помощи С. Татьяна Ивановна была госпитализирована в ГКБ №1, где, не приходя в сознание, скончалась в 13 час. 20 мин.
О происшедшем были поставлены в известность генеральный директор ОАО «ГОАРТ» И. Константин Львович и генеральный директор ООО «Ремстрой» М. Ашот Гарникович, которые отдали распоряжение на немедленную приостановку работ и сохранение обстановки на месте происшествия.
Выписка из акта № 1721 судебно-медицинского исследования трупагр. С. Татьяны Ивановны, 59 лет
Судебно-медицинский диагноз. Основной. Сочетанная травма шеи, таза и конечности. Закрытая травма шеи: кровоизлияние в мягких тканях шеи, разрыв атланто-затылочного сочленения. Закрытая травма таза: кровоизлияния в мягких тканях крестца, разрывы крестово-подвздошных сочленений. Кровоизлияние в мягких тканях правого бедра, закрытый линейный эпифизарный перелом правого бедра. Сопутствующие. Сахарный диабет.
1. Смерть гр. С. Татьяны Ивановны наступила от шока, развившегося в результате сочетанной травмы, сопровождавшейся разрывами сочленений и переломами. Между наступлением смерти и обнаруженными повреждениями есть прямая причинная связь.
2. При судебно – химическом исследовании в крови гр. С. Татьяны Ивановны обнаружен этиловый спирт -0,4 %о. Метилового, пропилового спиртов, а также кодеин, морфий и его производные, производные барбитуровой кислоты, элениума, тазепама, седуксена, анабазина, папаверина не установлено.
Подписи: судебно-медицинский эксперт, Зав. отделением СМЭ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
1.
С. Татьяна Ивановна, дата рождения 03.07.1956 г., вдова, иждивенцев нет.
Маляр 4 разряда, стаж работы, при котором произошел несчастный случай 34 года, в том числе в данной организации 9 месяцев.
Вводный инструктаж 02 октября 2013 г.
Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 01.04.2015 г. (по инструкциям 1,3,4,7,23)
Стажировка с 03.10.2013 по 08.10.2013 (Приказ № 5-к(А) «О стажировке вновь принятого работника»)
Обучение по охране труда по профессии или виду работ, при выполнении которых произошел несчастный случай – не проводилось.
2.
Городская поликлиника № 117 Управления здравоохранения ВАО Москвы.
Ответ на запрос государственного инспектора труда от 06.07.2015 № 156.
«Сообщаем, что С. Татьяна Ивановна 15.03.1956 г.р. маляр ООО «Ремстрой» согласно заключительного акта по периодическим медицинским осмотрам от 03.12.2014 г. была осмотрена в отделении профилактических осмотров ГП № 117 УЗ ВАО 08.10.2014.
Противопоказаний для выполнения работ на высоте нет.
Главный врач Подпись»
3.
Личная карточка № 85 учета выдачи средств индивидуальной защиты (выписка)
С. Татьяна Ивановна. Табельный номер № 196. Ремонтно-строительный участок, маляр 4 разряда.
Наименование средств индивидуальной защиты:
— комбинезон х/б модель 147/м. Дата выдачи 04.10.2014;
— ботинки кожаные арт. 24/км, размер 38. Дата выдачи 04.10.2014;
— каска защитная. Дата выдачи 15.11.2014;
-защитные очки (марка ПО-64). Дата выдачи 15.11.2014;
-рукавицы рабочие. Дата выдачи (последняя)- 13. 06. 2015 (2 пары).
Выдача подтверждена распиской в получении.
4.
Протокол осмотра места несчастного случая (выписка), происшедшего 04 июля 2015 г. с С. Татьяной Ивановной, маляром 4 разряда.
Место составления протокола: Москва, Донская ул., д.11, второй этаж.
Дата составления протокола: 05.07.2015 г. 9 час. 15 мин.
Осмотр начат в 9 час.15 мин., окончен в 11 час. 00 мин.
Осмотр проводился членами комиссии по расследованию несчастного случая в присутствии должностных лиц и очевидцев несчастного случая: генерального директора ООО «Ремстрой» М. Ашота Гарниковича, заместителя генерального директора ОАО «ГОАРТ» Т. Владимира Евгеньевича, начальника ремонтно-строительного участка ООО «Ремстрой» И. Сергея Петровича, маляра ООО «Ремстрой» Р. Зинаиды Георгиевны, разнорабочего ООО «Ремстрой» Ш. Павла Павловича.
В ходе осмотра установлено:
1.Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра по свидетельству очевидцев не изменились.
2.Описание места, где произошел несчастный случай:
Коридор второго этажа четырехэтажного здания постройки 1946 г. Здание кирпичное, двухподъездное.
Длина коридора второго этажа 36 метров, ширина 4,5 метра. Высота помещения 4,2 метра.
Полы в коридоре покрыты линолеумом, имеющим значительные повреждения (разрывы, истертость до основания и т.д.) на всем протяжении, в том числе и непосредственно в месте, где произошел несчастный случай. Часть линолеума на момент осмотра демонтирована, но в месте падения пострадавшей линолеум не снят. Под линолеумом находится бетонная стяжка. Часть стены (в месте падения) отгрунтована.
Освещение комбинированное (искусственное и естественное). Ввиду наличия в коридоре шести больших (размером 3,2 метра на 1,8 метра) оконных проемов освещение на месте несчастного случая достаточное.
Температура воздуха в помещении +24 С.
На месте несчастного случая находится приставная лестница, два металлических ведра, пластмассовый тазик с водой, малярные кисти и скребки, строительные материалы (грунтовка, шпаклевка, краски). Также на месте происшествия находится галоша резиновая черного цвета. По словам очевидцев, эта галоша в момент падения соскочила с ноги пострадавшей С. Татьяны Ивановны.
3. Описание оборудования (или других предметов), которыми была нанесена травма:
Оборудование – приставная лестница (без регистрационного номера), длина 3,2 метра, ступени не врезные, без башмаков. Направляющие и ступени деревянные, скреплены гвоздями, металлические стяжки отсутствуют. Также отсутствуют какие-либо данные о проведении испытаний лестницы статической нагрузкой.
Лестница на момент осмотра лежит на полу и видимых повреждений не имеет.
Изготовитель и владелец лестницы в ходе осмотра не установлены.
4. Наличие и содержание защитных ограждений и других средств безопасности – нет.
5. Наличие и содержание средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший:
На месте происшествия средств индивидуальной защиты и других средств защиты нет.
6. Состояние освещенности и температуры:
Температура воздуха +24 С.
5.
Инструкция №7 по охране труда для маляра, утверждена генеральным директором ООО «Ремстрой» 10.10. 2012 г. (выписка).
п.1.3 . Маляры должны работать в спецодежде, спецобуви, а также пользоваться при необходимости защитными приспособлениями (очками и т.п.). Одежда должна быть застегнута на все пуговицы. Работать только в головном уборе или косынке, полностью закрывающими волосы.
Работать в легкой обуви (тапочках, босоножках, сандалиях и т.п.) запрещается.
п.2.7. Запрещается проводить работы, используя неинвентарные леса, подмости, стремянки и лестницы, а также со случайных предметов, используя их для подъема и работы на высоте.
6.
Инструкция №1 по охране труда для рабочих ООО «Ремстрой».
Утверждена генеральным директором ООО «Ремстрой» 10.10. 2012г. (выписка).
п.1.4. Выполнять только порученную непосредственным или вышестоящим руководителем работу.
7.
Должностная инструкция начальника ремонтно-строительного участка ООО «Ремстрой» (выписка). Утверждена генеральным директором ООО «Ремстрой» 10.10. 2012г.
п.2.1. Осуществляет в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами, регулирующими производственно-хозяйственную деятельность предприятия, руководство участком.
п.2.3. Своевременно подготавливает производство, обеспечивает расстановку рабочих и бригад.
п.2.7. Обеспечивает рабочих участка оборудованием и инструментами, необходимыми для выполнения производственных заданий, оперативно выделяет и устраняет причины нарушений.
п.2.20. Контролирует соблюдение рабочими правил охраны труда, инструкций по охране труда, производственной и трудовой дисциплины.
8.
Гражданско – правовой договор (договор подряда) от 16 марта 2015г. (выписка).
ОАО «ГОАРТ», именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице генерального директора И. Константина Львовича, с одной стороны, и ООО «Ремстрой», именуемое в дальнейшем «Подрядчик», в лице генерального директора М. Ашота Гарниковича, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
п.1. «Заказчик» поручает, а «Подрядчик» принимает на себя обязательство выполнить ремонтно-строительные работы в помещениях второго этажа здания по адресу: Москва, Донская ул., д.11, общей площадью 530 кв. м.
п.12. Объем подлежащих оплате по договору подряда работ включает в себя:
п.12.6. Подготовку и окраску стен в помещениях общей площадью 630 кв. метров.
п.15. Работы выполняются с использованием инструментов, приспособлений, оборудования, предоставленных «Подрядчиком».
п.29. Ответственность за обеспечение безопасных условий производства работ, контроль за соблюдением работниками требований охраны труда и техники безопасности возлагаются на «Подрядчика».
п.33. Настоящий договор вступает в силу после подписания обеими сторонами и действителен до 01.11.2015 г.
9.
Об утверждении правил по охране труда при работе на высоте Приказ Минтруда России от 28.03.214 №155н (выписка)
п. 6. Работники, выполняющие работы на высоте, в соответствии с действующим законодательством должны проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры.
10.
Протокол опроса очевидца несчастного случая маляра Р. Зинаиды Георгиевны от 07.07.2015 г. (выписка)
Опрос начат в 14 часов.
Опрос окончен в 15 час. 10 мин.
«По существу несчастного случая, происшедшего 04 июля 2015 г. с С. Татьяной Ивановной, могу показать следующее:
Я работаю в ООО «Ремстрой» с 2010 г. маляром на ремонтно-строительном участке. Работаем мы в бригаде, но иногда на одном объекте, а бывает, что бригаду разделят и мы работаем вдвоем или втроем.
1. Вопрос:
Была ли С. Татьяна Ивановна Вашим постоянным напарником и когда вы работали вместе, кто являлся старшим?
Мы с С. Татьяной Ивановной не были постоянными напарниками, я работала в паре и с другими малярами, но мы часто работали вместе. Никто из нас не был старшим, просто у Татьяны Ивановны был больший опыт работы и она была старше по возрасту, поэтому я часто делала, что она говорила.
2. Вопрос:
Какую работу Вы выполняли 04 июля 2015 г.?
Накануне в конце рабочего дня к нам подошел начальник участка И. Сергей Петрович и сказал, что завтра с утра С. Татьяна Ивановна и я должны выйти на объект на Донскую ул. Д.11, где мы работали в мае и в июне. Там осталась незавершенка и надо доделать коридор. Там будут еще рабочие, которые будут менять линолеум.
3. Вопрос:
Какое конкретное задание Вам было дано?
Надо было завершить выравнивание стен в коридоре, отгрунтовать и покрасить стены. Сергей Петрович предупредил, чтобы мы взяли кисти и другие инструменты, а строительные материалы есть на месте.
4. Вопрос:
Так что Вы делали 04 июля 2015 г.?
С утра в 9 часов мы пришли на объект. Нас пропустил охранник, так как он знал, что мы будем работать.
Когда пришли на место, то увидели, что подмостей или стремянок нет, и С. Татьяна Ивановна позвонила на участок. С кем и о чем она разговаривала, я не знаю, так как ходила с ведром за водой в туалет на третьем этаже.
Когда я вернулась, то С. Татьяны Ивановны в коридоре не было.
Я стала разбирать кисти, в этот момент пришли наши рабочие П. Виктор и Ш. Павел Павлович, которые покурили и начали снимать старый линолеум с другой стороны коридора.
Минут через 10 пришла С. Татьяна Ивановна и сказала, что нашла приставную лестницу и надо ее принести. Она вначале попросила об этом П. Виктора и Ш. Павла Павловича, но они были заняты и мы пошли сами. Лестница лежала у стены здания у входа в подвал. Мы ее взяли и с трудом притащили на этаж. В конце нам помог нести Ш. Павел Павлович. Чья эта лестница, я не знаю.
Лестницу мы поставили у стены в коридоре и С. Татьяна Ивановна влезла на третью или четвертую ступеньку и стала ровнять и грунтовать, а я держала лестницу и подавала ей что надо.
Когда мы сделали участок стены, то С. Татьяна Ивановна пошла на улицу перекурить. Вернулась она около 10 час. 30 мин., мы переставили лестницу на новое место и снова С. Татьяна Ивановна поднялась наверх. Она начала работать, а я держала лестницу, но лестница стояла на мокром участке линолеума и поехала.
Я старалась ее удержать, но лестница с одной стороны зацепилась за порванный линолеум, а вторая продолжала ехать и опрокинулась на пол. С. Татьяна Ивановна упала с лестницы почему-то вниз головой и сильно ударилась.
Подбежали наши рабочие и мы положили С. Татьяну Ивановну на спину. У нее изо рта шла кровь, и она была без сознания. Ш. Павел Павлович сказал, чтобы мы ее больше не трогали и вызвал по мобильнику скорую помощь.
Потом приехали врачи и увезли С. Татьяну Ивановну в больницу.
Скоро приехал начальник участка и велел не работать и ничего не трогать.
5. Вопрос:
Видели ли Вы, что С.Татьяна Ивановна находилась в нетрезвом состоянии?
Я этого не заметила. Она была как всегда.
11.
Протокол опроса очевидца несчастного случая разнорабочего Ш. Павла Павловича от 07.07.2015 г. (выписка).
Опрос начат в 15 час. 30 мин.
Опрос окончен в 16 час. 05 мин.
По существу несчастного случая, происшедшего с С. Татьяной Ивановной, могу сказать следующее:
Я работаю в ООО «Ремстрой» всего месяц с июля 2012 г. разнорабочим на ремонтно-строительном участке. С С. Татьяной Ивановной знаком плохо, так как работаю в основном с плиточниками.
1. Вопрос:
Какую работу Вы выполняли 04.07.2015 г.?
Мне сказал бригадир бригады плиточников, чтобы мы с П. Виктором Леонидовичем с утра 04.07.2015г. пошли на объект на Донскую улицу и в коридоре сняли старый линолеум. Он сказал, что это распоряжение начальника участка И. Сергея Петровича. Я раньше на этом объекте не работал, поэтому в 8 час. утра мы у метро встретились с П. Виктором Леонидовичем и вместе пришли на объект. Нас пропустил охранник. Мы поднялись на второй этаж и начали с дальнего конца коридора снимать линолеум.
В другом конце коридора работали маляры. Что они конкретно делали, я не знаю, я за ними не следил.
2. Вопрос:
Вы помогали малярам принести лестницу (приставную)?
Ко мне подошла пожилая малярша С. Татьяна Ивановна и попросила помочь принести лестницу. Я был занят и ответил, что когда закончу, то помогу. Минут через десять я освободился и увидел, что маляры несут переносную лестницу. Я им помог донести лестницу и поставить ее у стены. Потом я вернулся к себе и продолжал работать. Чья эта лестница я не знаю.
3.Вопрос:
Видели ли Вы, как произошел несчастный случай?
Нет. Я услышал удар и крик. Мы с напарником подбежали к месту падения. Кричала Р. Зинаида Георгиевна, а С. Татьяна Ивановна молча лежала на полу без сознания. Мы положили ее на спину. Изо рта у нее шла кровь. Я сказал, чтобы ее не трогали, так как скорее всего у нее переломы, и по телефону вызвал скорую.
Приехали врачи, и мы с П. Виктором Леонидовичем и охранником помогли перенести С. Татьяну Ивановну на носилках в машину скорой помощи.
Потом приехала милиция и нас всех допросили, а приехавший начальник участка велел ничего на месте не трогать.
12.
Протокол опроса (выписка) Ж. Маргариты Исмаиловны, дворника ООО «РЭП района NN» от 07.07.2015г.
Опрос начат в 16 час. 15 мин.
Опрос окончен в 16 час. 45 мин.
«По существу несчастного случая, происшедшего 04.07.2015 г. с С. Татьяной Ивановной могу сказать следующее:
Я работаю на участке 5, обслуживаю территорию домов 9 и 11 по Донской улице и убираю подъезды дома 9».
1.Вопрос:
Что Вы можете рассказать о несчастном случае с С. Татьяной Ивановной?
Около 8 часов утра 04 июля 2015 г. я проводила уборку территории около дома 11. Ко мне подошла женщина в комбинезоне, запачканном краской, и сказала, что они маляры, работают в доме 11 и у них нет лестницы или стремянки. Она спросила, где есть какие-либо лестницы. Я сказала, что у меня лестницы нет. На участке есть лестница и стремянка, но они хранятся у нашего мастера под замком.
Но у входа в подвал дома 11 лежат две лестницы. Чьи они, я не знаю, так как работаю на этом участке всего три недели, а лестницы лежат давно. Потом эта женщина пошла в дом №11, а я пошла убирать подъезд дома 9. Больше я ничего не знаю».
13.
Протокол опроса должностного лица И. Сергея Петровича, начальника ремонтно- строительного участка ООО «Ремстрой» от 06.07.2015г. (выписка)
Опрос начат в 17 час. 00 минут.
Опрос окончен в 18 час. 10 минут.
По существу несчастного случая, происшедшего 04 июля 2015 г. с маляром С. Татьяной Ивановной, могу показать следующее:
Я работаю в ООО «Ремстрой» с 1997 г., в должности прораба 9 лет, в должности начальника участка 5 лет. Свои должностные обязанности согласно должностной инструкции знаю хорошо.
1.Вопрос:
Почему на месте производства работ отсутствовали строительные подмости, стремянки или приставные лестницы?
Ответ: Приставных лестниц на этом объекте не было, так как проводить работы с них неудобно и небезопасно. Строительные подмости и стремянки на объект Донская ул., д.11 были завезены и работы проводились с использованием испытанных и соответствующих правилам безопасности подмостей и стремянок. Но был перерыв в работе на этом объекте, и подмости и стремянки были перевезены на другой объект. Когда 03.07.2011г. мне позвонил генеральный директор М. Ашот Гарникович и сказал, что заказчик оплатил счета за выполненные работы и надо завершить работы на Донской ул., я спросил у бригадиров, кого из маляров и разнорабочих можно без ущерба работе на других объектах направить на незавершенку. Надо двух маляров и пару разнорабочих. Мы с бригадирами выделили для этой работы маляров С. Татьяну Ивановну и Р. Зинаиду Георгиевну и двух разнорабочих Ш. Павла Павловича и П. Виктора Леонидовича. Им были даны конкретные задания.
Утром 04.07.2011 г. мне по телефону позвонила С. Тамара Ивановна и я ей повторно указал, что подмость и стремянку привезут во второй половине дня, и надо пока проводить работы без подъема на высоту.
2.Вопрос:
Кто контролировал 04.07.2011 г. работы на объекте Донская ул., д.11?
Ответ: Работы на объектах контролируются мной. Я собирался на машине, которая перевозит стремянку и подмость, приехать на объект и проконтролировать ход работ, в том числе соблюдение мер техники безопасности. С утра я подписывал наряды, а потом в 9 час. 20 мин. поехал на объект на Волгоградском проспекте, где работают бригады моего участка.
О несчастном случае мне сообщили по телефону, я сразу приехал на Донскую ул. и по телефону проинформировал о происшедшем генерального директора.
3.Вопрос:
Как Вы можете охарактеризовать С. Татьяну Ивановну?
Ответ: С. Татьяна Ивановна работала у нас менее года. Замечаний по работе не имела. Она была квалифицированный маляр. Также не имела нарушений трудовой дисциплины.
4.Вопрос:
Что, по Вашему мнению, явилось причиной несчастного случая?
Ответ: Не хочется обвинять умершего человека, но она нарушила не только мое распоряжение, но и инструкцию по охране труда. Объясняется это, по-моему, складом ее характера «все сделать побыстрее…».
14.
Объяснительная записка зам. генерального директора ОАО «ГОАРТ» Т. Владимира Евгеньевича
Председателю комиссии по
расследованию несчастного случая
государственному инспектору труда
Довожу до Вашего сведения, что согласно заключенному между ОАО «ГОАРТ» и ООО «Ремстрой» договора подряда на проведение ремонтно-строительных работ в помещениях второго этажа здания по адресу: Москва, Донская ул., д.11 ответственность за обеспечение условий производства работ возложена на ООО «Ремстрой».
Также согласно указанному договору ООО «Ремстрой» обеспечивает своих работников инструментами, приспособлениями и оборудованием для производства работ.
К администрации ОАО «ГОАРТ» работники ООО «Ремстрой», в том числе пострадавшая С. Татьяна Ивановна, ни 04.07.2015 г., ни в другие дни с просьбами о выделении им лестниц или стремянок не обращались.
В ОАО «ГОАРТ» имеется стремянка, которая находится в технически исправном состоянии и хранится в кладовой в подвале.
Лестница, которую использовала пострадавшая, ОАО «ГОАРТ» не принадлежит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
«Расследование несчастного случая на производстве, происшедшего в результате дорожно-транспортного происшествия»
Действующие лица:
1. Р. Валерий Иванович – водитель автобуса на регулярных городских пассажирских маршрутах, дата рождения 15.09.1960г., иждивенец – дочь Дарья 1996 г.р.
2. С. Петр Ильич – водитель автобуса на регулярных городских пассажирских маршрутах.
3. Р. Сергей Викторович – начальник автоколонны Филиала Автокомбината «Мостранс».
4. О. Олег Анатольевич – водитель автобуса на регулярных городских пассажирских маршрутах.
5. П. Евгений Иванович – директор филиала Автокомбината «Мостранс».
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел на проезжей части конечной автобусной остановки «16 микрорайон». Проезжая часть остановки имеет незначительный (не более 10 град.) уклон. Темное время суток (21 час), температура – 4 град.С. Осадков не наблюдалось. Освещение искусственное, электросветильники находятся в технически исправном состоянии.
Опасный производственный фактор – подвижной состав.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Автобус ЛиАЗ -5256.25, государственный регистрационный знак АК-756 77, гаражный № 19276, год выпуска – 2003г.
Прошел ТО-1 – 29.11.2011 г., ТО-2 – 20.12.2011 г. Заявок на ремонт тормозной системы не поступало (формуляр учета работы автобуса).
Обстоятельства несчастного случая:
Водитель автобуса Р. Валерий Иванович 29.12.2011 примерно в 5 час. 40 мин. пришел на работу. В 5 час. 50 мин. прошел предрейсовый медосмотр, после чего, подготовив автобус МАЗ 103-665 , государственный регистрационный знак АК 654 77, гаражный № 19357, выехал на линию по маршруту №17.
Водитель автобуса С. Петр Ильич 29.12.2011 г. также работал на линии по графику с 06 час. 55 мин до 20 час. 50 мин. на автобусе ЛиАЗ-5256.25, гаражный № 19276, государственный регистрационный знак АК-756 77 по маршруту №22.
В 20 час. 50 мин. после завершения работы на линии поставил автобус на автобусной остановке «16 микрорайон» напротив здания № 24 по ул. Андреева и пошел в диспетчерскую, расположенную рядом с автобусной остановкой в здании № 24 отмечать путевой лист. Водитель С. Петр Ильич покинул свое рабочее место (кабину водителя), не приняв необходимых мер от самопроизвольного движения автобуса ЛиАЗ-5256.25, государственный регистрационный знак АК-756 77, а именно — передачу движения вперед контроллером не выключил, двигателя не заглушил, специальные упоры (башмаки) под колеса не поставил.
Находясь в диспетчерской, водитель С. Петр Ильич увидел, что его автобус ЛиАЗ-5256.25 самопроизвольно медленно движется вперед по проезжей части автобусной остановки. Он выбежал из диспетчерской и подбежал к автобусу. Впереди водителя С. Петра Ильича бежали водители Р. Валерий Иванович и Д. Олег Анатольевич. Забежав впереди автобуса ЛиАЗ-5256.25 государственный регистрационный знак АК-756 77, водители Р. Валерий Иванович и Д. Олег Анатольевич попытались остановить его руками, чтобы не допустить его наезда на впереди стоящий автобус ПАЗ -3237 государственный регистрационный знак ВО 424 77.
Автобус ЛиАЗ-5256.25 государственный регистрационный знак АК-756 77 приостановился примерно в 0,7-0,8 м от автобуса ПАЗ -3237. В это время водитель Д. Олег Анатольевич находился впереди слева по ходу движения автобуса ЛиАЗ-5256.25, а водитель Р. Валерий Иванович находился между автобусами.
Водитель С. Петр Ильич открыл переднюю дверь своего автобуса ЛиАЗ-5256.25 государственный регистрационный знак АК-756 77, вбежал в кабину и в спешке нажал вместо педали тормоза на педаль подачи топлива (газа), в результате чего автобус ЛиАЗ-5256.25 тронулся вперед, прижав водителя Р. Валерия Ивановича к впереди стоящему автобусу ПАЗ -3237 государственный регистрационный знак ВО 424 77. Водитель С. Петр Ильич быстро нажал на педаль тормоза, после чего автобус ЛиАЗ-5256.25 остановился. Водитель С. Петр Ильич включил передачу заднего хода и автобус отъехал назад. Водитель Р. Валерий Иванович упал на асфальт. Несчастный случай произошел в 21 час 00 мин.
Диспетчер отдела эксплуатации Р. Лариса Валерьевна незамедлительно вызвала скорую медицинскую помощь, которая в 21 час 59 мин. доставила пострадавшего Р. Валерия Ивановича в ГКБ №3.
Диспетчер отдела эксплуатации Ш. Галина Николаевна сообщила о дорожно-транспортном происшествии в ГИБДД, где оно зарегистрировано.
Согласно книге учета предварительного медицинского осмотра 29.12. 2011г. водители Р. Валерий Иванович, С. Петр Ильич и Д. Олег Анатольевич прошли предварительный медосмотр и не имели противопоказаний для работы на линии.
Медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья.
Медицинское заключение о характере полученного повреждения здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени тяжести (учетная форма № 315/у) № 2598 от 30.12.2011 г.
Р. Валерий Иванович, 26.03.1960 г.р.
Диагноз и код диагноза по МКБ -10 -079.160 – С27.10. Переломы 2-3 ребер справа с повреждением легкого, правосторонний гемоторакс. Алкогольного опьянения нет. Алкометр 0,00%. Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории тяжелых.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
1.
Пострадавший Р.Валерий Иванович, 26.03.60 г. рождения.
Водитель на регулярных городских пассажирских маршрутах. Стаж работы 16 лет 1 месяц. Стаж работы в данной организации 3 месяца.
Вводный инструктаж 08 сентября 2011 г.
Инструктаж на рабочем месте по профессии (повторный) 26.12.2011г. (Инструкция № 2,4,11,15).
Стажировка: с 13.09.2011 г. по 22.09.2011 г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работ, при выполнении которых произошел несчастный случай с 22.09.2011 по 16.10.2011 г.
Проверка знаний по охране труда: 17.10.2011 г. (протокол № 42).
2.
Карта аттестации № 43 рабочего места по условиям труда (выписка).
Общие сведения о рабочем месте ЛиАЗ 5256.25, государственный регистрационный знак АК-756 77, гаражный номер 19276, год выпуска 2003.
Итоговый класс условий труда, степени вредности и опасности – 2.
Окончательная оценка тяжести труда – 2.
Условия труда по фактору травмоопасности относятся к классу 1 (оптимальные).
3.
Табель учета рабочего времени (выписка).
Р. Валерий Иванович, табельный номер 19007293, график работы день через день по 12 часов (согласно табелю в декабре (с 1 по 29) отработал 176 час.).
С. Петр Ильич, табельный номер 19007281, график работы день через день по 12 часов (согласно табелю в декабре (с 1 по 29) отработал 204 час.).
4.
Акт служебного расследования дорожно-транспортного происшествия от 30.12.2011 г. (выписка).
п.19. Непосредственными причинами, повлекшими за собой происшествие, явились нарушения п. 12.8. Правил дорожного движения и инструкции № 4 по охране труда для водителя автобуса на регулярных городских транспортных маршрутах.
5.
Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего 29.12.2011г. с Р. Валерием Ивановичем, водителем автобуса (выписка).
п.3. Травма была нанесена автобусом ЛиАЗ 5256.25, государственный регистрационный знак АК 756 77, гаражный № 19276.
Автобус находится в технически исправном состоянии.
п.4. Автобус укомплектован противооткатными башмаками, огнетушителями, аварийными знаками.
6.
Акт технического расследования от 30.12.2011 г. (выписка).
Комиссия составила настоящий акт на предмет определения технического состояния автобуса ЛиАЗ 5256.25, государственный регистрационный знак АК 756 77, гаражный № 19276.
30.12.2011 г. в 1час 00 мин. на месте совершения аварии конечная автобусная остановка «16 микрорайон».
1. Рулевое управление: Допустимый люфт рулевого управления не превышает норму 12 град. на рулевом колесе.
2. Тормозная система: Стояночный тормоз обеспечивает эффективное блокирование колес. Тормозная система исправна и обеспечивает эффективное равномерное заторможение колес.
3. Состояние автопокрышек: автопокрышки соответствуют норме эксплуатации.
4. Двигатель трансмиссии с их системами: Двигатель исправен, подтекания топлива и масла нет, трансмиссии в исправном состоянии.
5. Электрооборудование: световая сигнализация и освещение в исправном состоянии.
Заключение комиссии: Автобус ЛиАЗ 5256.25, государственный регистрационный знак АК 756 77 находится в технически исправном состоянии.
7.
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении от 30.12.2011 г. (выписка).
Инспектор ОБ ДПС ГИБДД УВД ВАО ст. лейтенант милиции Иванов А.А. установил, что ДТП произошло в результате нарушения гр. С. Петром Ильичем п.п.1.3, 1.5. и 12.8 ПДД РФ.
8.
Инструкция по охране труда для водителя автобуса на регулярных городских маршрутах №4. Утверждена директором филиала автокомбината «Мостранс» 20.04.2011(выписка).
Каталог статей
Панель №12 тип ЩО 70-5 (размер 07*2*0,5) имеет два рубильника 0,4 кВ, расположенных в верхней части на одном уровне у главных шин. От них отходят два шинных спуска, к которым подключены 6 автоматических выключателей А 3716, расположенных попарно. К верхним неподвижным контактам автоматов подключены шинные алюминиевые спуски. К нижним подвижным контактам автоматов подключены отходящие кабельные линии технологических потребителей. Автоматический выключатель А3716 ( U н=380В, I н=100А, 50Гц, I кз=630А, РЦТ=115А).
Панели секций с лицевой стороны закрываются стальными дверями, снабженными механическими запорами. На дверях имеются 6 отверстий для ручек управления автоматами. С задней стороны панели закрыты съемными диэлектрическими щитами на всю ширину панели, высотой 1,5м.
Пострадавший был одет в личную одежду и обувь, сверху была одета рабочая куртка из хлопчатобумажной и синтетической ткани.
Вентиляция приточно-вытяжная принудительная, исправна и находится в рабочем состоянии.
Освещение в помещениях искусственное, выполненное из 15 двухламповых люминесцентных светильников 2*40 W , общая освещенность 200 люкс., температура воздуха в пределах 19- 21 гр. Цельсия . Пол помещения бетонный, ровный сухой. Вдоль секций с лицевой стороны проходят кабельные каналы (шириной 700 мм ) закрытые металлическими рифлеными щитами.
С места прошествия изъяты: Мультиметр М4583/2Ц комбинированный прибор, служащий для измерения электрических величин: напряжения, тока и сопротивления. Переключатель прибора установлен на режим измерения переменного напряжения 700 В. Провод черного цвета установлен в гнездо «Общ», провод красного цвета установлен в гнездо «20А МАКС» предназначенное для измерения тока до 20А. Лицевая сторона прибора обгоревшая. На щупе черного провода отсутствует (отгорел) металлический наконечник. На красном проводе отсутствует (отгорел) щуп.
К опасным производственным факторам на данном участке относятся:
Наличие действующих электроустановок, находящихся под напряжением.
- Обстоятельства несчастного случая : На основании собранных материалов комиссия установила:
12 апреля 2005 года в 7 часов 45 минут оперативный и ремонтный персонал СТС приступили к работе. Заместитель начальника электроцеха на своем рабочем месте в комнате мастеров электроцеха КЦ-2 выдал производственные задания персоналу и ушел на Центральный тепловой щит (ЦТЩ) к начальнику смены для ознакомления с дефектами оборудования за предыдущие смены. В 8 часов 05 минут в его присутствии, начальнику смены доложили дежурные машинисты о том, что опять произошло самопроизвольное отключение НОВ-1 (насос орошаемой воды). Подобные отключения НОВ-1 происходили и ранее (о чем имеется запись в журнале дефектов оборудования). Услышав это сообщение зам начальника сказал начальнику смены, что причина остановки связана с перекосом напряжения по фазам, замеры он выполнит самостоятельно, так как у дежурного электромонтера нет соответствующего прибора. После этих слов он покинул ЦТЩ. В 8 часов 20 минут электромонтер увидел, как в помещение мастерской вбежал заместитель начальника цеха охваченный пламенем, на нем горела одежда. Вбежав в помещение заместитель начальника электроцеха упал на пол. К нему подбежали, находящиеся в мастерской работники и с помощью воды и материала (ветоши) загасили пламя. По телефону была вызвана скорая медицинская помощь. На вопросы окружающих о происшедшем пострадавший ответил, что при замере напряжения в РУСН произошло короткое замыкание и от электродуги на нем вспыхнула одежда. В 9 часов 05 минут после оказания первой медицинской помощи пострадавший на машине скорой помощи был отправлен в приемный покой больницы и госпитализирован.
Так как очевидцев происшествия нет, то в соответствии с результатами осмотра места происшествия и материалами опроса должностных лиц, комиссия считает:
Зам. Начальника электроцеха после ухода с ЦТЩ от начальника смены, зашел к себе в кабинет, взял прибор «Мультиметр», самовольно открыл своим комплектом (не учтенным) ключей помещение РУСН-0,4кВ, открыл защитное ограждение (двери) панели № 12 и приступил к электроизмерениям на действующем оборудовании. Переносной прибор «Мультиметр», находящийся на месте происшествия, был включен в режим измерения переменного напряжения «700 В», а измерительные провода с клеммами были подключены к контактам для измерения тока «20 А МАХ». При таком подключении прибора «Мультиметр» заместитель начальника, прикоснулся одним щупом к заземленной части панели, а вторым к токоведущей шине, находящийся под напряжением. В результате чего произошло короткое замыкание через клеммы прибора с образованием электрической дуги. Электрическая дуга привела к короткому межфазному замыканию на ошиновке нижней пары автоматических выключателей.