Что проверяет линейный контроль в больнице

Как медицинской организации подготовится к плановой проверке Роспотребнадзора

Контроль за соблюдением требований санитарного законодательства в медицинских организациях осуществляет Роспотребнадзор в рамках проведения плановых и внеплановых проверок на основании Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (в ред. от 27.11.2017). В соответствии со ст. 9 данного Закона периодичность плановых проверок медицинских организаций может составлять два и более раза в 3 года.

Обратите внимание!

Кратность проверок зависит от того, какая категория риска и класс опасности присвоены конкретной медицинской организации.

Категория риска и класс опасности при осуществлении санитарно-эпидемиологического государственного надзора устанавливаются в зависимости от показателя потенциального риска причинения вреда здоровью в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.08.2016 № 806 «О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации». При расчете категории риска Роспотребнадзор учитывает численность населения, находящегося под воздействием объекта государственного надзора, т. е. количество пациентов, обслуживаемых медицинской организацией, и работающего персонала.

Кроме того, категория риска зависит от числа нарушений, выявленных во время предыдущих проверок, осуществлявшихся в отношении данного объекта. Чтобы узнать, к какой категории риска отнесена медицинская организация, можно направить официальный запрос в Роспотребнадзор.

К сведению

В зависимости от класса опасности и категории риска устанавливается следующая периодичность плановых проверок:

1 класс опасности (чрезвычайно высокий риск) — один раз в календарном году;

2 класс опасности (высокий риск) — один раз в 2 года;

3 класс опасности (значительный риск) — один раз в 3 года;

4 класс опасности (средний риск) — не чаще чем один раз в 4 года;

5 класс опасности (умеренный риск) — не чаще чем один раз в 6 лет;

6 класс опасности (низкий) — объект освобождается от планового контроля.

Подготовка к плановой проверке

Роспотребнадзор обязан уведомить руководителя медицинской организации о проведении плановой проверки не позднее чем за 3 рабочих дня до ее начала, направив копию соответствующего распоряжения.

К сведению

Ежегодный сводный план проведения проверок размещается на официальном сайте Генеральной прокуратуры Российской Федерации в срок до 31 декабря текущего календарного года. Поэтому подготовку к визиту проверяющих можно начать заблаговременно.

Прежде всего следует проанализировать, какие нарушения требований санитарно-эпидемиологического законодательства были выявлены в ходе предшествующих проверок. Это позволит устранить существующие недочеты в работе учреждения и не повторить совершенных ошибок.

Итак, перед предстоящей плановой проверкой необходимо:

• оценить санитарно-техническое состояние помещений медицинской организации, произвести ревизию мебели и оборудования, устранить неисправности в работе систем водоснабжения, канализации, отопления, вентиляции;

К сведению

Самые распространенные замечания — по дефектам отделки стен, пола, потолков, мебели, что не позволяет проводить качественную влажную уборку и дезинфекцию.

• выяснить, соблюдены ли в лечебно-профилактическом учреждении требования к набору помещений и их минимальной площади;

Важно!

Зонирование помещений при выполнении отдельных видов медицинской деятельности должно соответствовать санитарным нормам и разграничивать потоки пациентов с различной степенью эпидемиологической значимости, движения стерильных и нестерильных изделий медицинского назначения.

• подготовить программу производственного контроля за соблюдением санитарных норм и правил в медицинской организации (должна быть утверждена руководителем), а также акты и протоколы исследований и испытаний, которые подтверждают ее выполнение и свидетельствуют об эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, качестве предоставляемых медицинских услуг, безопасности условий труда на рабочих местах медицинского персонала;
• оценить полноту прохождения сотрудниками медицинской организации предварительных и периодических медицинских осмотров, охват персонала профилактическими прививками, своевременность профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников пищеблоков и буфетов, прачечных цехов, бельевых складов и т. д.;
• особое внимание обратить на то, соблюдают ли медицинские работники санитарно-эпидемиологический режим;
• проконтролировать выполнение всех обязательных требований по дезинфекции помещений и изделий медицинского назначения, стерилизации медицинских инструментов, обработке рук медицинского персонала, соблюдение эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций и вмешательств;
• проверить наличие комплекта официально изданных санитарных правил, приказов, методических указаний, согласно которым реализуются профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

Обратите внимание!

Нормативные правовые акты должны быть актуальными на момент проведения проверки, среди них не должно быть документов в недействующей редакции или утративших юридическую силу.

Еще одно условие успешного прохождения плановой проверки — распределение зон ответственности между должностными лицами и специалистами медицинской организации. Сделать это надо заранее. С персоналом учреждения необходимо провести беседу о правилах поведения при общении со специалистами Роспотребнадзора. Медицинские работники должны четко и грамотно отвечать на вопросы проверяющих в пределах своей профессиональной компетенции, знать свои должностные инструкции и основы санитарного законодательства.

Во время проверок представители Роспотребнадзора, как правило, запрашивают у медицинской организации следующие документы:

• копии устава медицинской организации;
• лицензии на медицинскую и фармацевтическую деятельность;
• санитарно-эпидемиологические заключения, паспорта и инструкции по эксплуатации медицинской техники, изделий медицинского назначения;
• копии договоров на вывоз и утилизацию медицинских отходов, стирку белья и спецодежды, дезинсекцию, дератизацию и другие виды услуг, предоставляемые сторонними учреждениями.

К сведению

Перечень документов, необходимых для проверки, зависит от видов и характера медицинской деятельности подконтрольной организации.

Основные направления деятельности медицинских организаций, клторые контролируются Роспотребнадзором в ходе плановых проверок

1. Реализация профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В любой медицинской организации должен быть план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем учреждения. В соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» данный документ должен включать разделы по профилактике заноса и распространения различных инфекционных заболеваний.

Реализация плана оценивается в ходе анализа медицинской документации, в частности медицинских карт амбулаторного (форма 025/у) или стационарного (форма 003/у) больного, журналов учета инфекционных заболеваний (форма 060/у).

2. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Специалисты Роспотребнадзора анализируют информацию о случаях внутрибольничных инфекций, зарегистрированных в учреждении, оценивают эффективность мероприятий, направленных на предотвращение их распространения.

Проверяющие вправе ознакомиться с протоколами заседаний комиссии по профилактике ИСМП, созданной в медицинской организации, оценить качество работы данной структуры.

Во время проверки анализируются мероприятия, предусмотренные СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита B», СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита C» для защиты медицинских работников от профессионального инфицирования при работе с кровью и другими биологическими жидкостями.

Е. В. ДУБЕЛЬ, заведующий эпидемиологическим отделом — врач-эпидемиолог БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»

Материал публикуется частично. Полностью его можно прочитать в журнале «Санэпидконтроль. Охрана труда» № 3, 2018.

Что проверяет линейный контроль в больнице

Об участившихся проверках в столичных медучреждениях сообщила 16 ноября московский эндокринолог Ольга Демичева. Она рассказала, что “охотники” на спящих медработников приезжают внезапно на автомобилях “скорой”.

Информацию об этом врач опубликовала на своей странице в Facebook, сославшись на группу медсестёр.

“Чтобы дежурства были ещё напряжённее, за вами будут следить ещё пристальнее. Элемент внезапности особенно важен. Участились ночные рейды “линейного контроля”. Проводятся очень жёстко. Проверяющие, не менее 8 человек, приезжают на машинах «скорой», блокируют доступ персонала больницы к телефонам на КПП и в ПДО, чтобы не предупредили коллег на этажах. Главная задача — “поймать спящих”… Шельмование медицинских работников продолжается и набирает обороты.
Интересно, какую цель преследуют инициаторы проверок — разогнать последних медсестёр и врачей из государственных медицинских учреждений?”

Информация об увольнениях медперсонала после рейдов пока не подтвердилась.

Ранее сообщалось, что медработников пообещали лишать стимулирующих выплат за сон во время дежурства. Об этом говорится в отчете московского департамента здравоохранения о результатах проверки стационаров.

Линейный контроль

Линейный контроль ⇐ Дискуссионный клуб

Модератор: kapa

Сообщение Malina » 28 сен 2011, 19:50

Сообщение Ида » 28 сен 2011, 20:11

Сообщение ВВС » 28 сен 2011, 20:14

Охххх я ж в Питере, а Вы в Москве. Но если персонально и «особенное», то ни в чем не могу Вам отказать.

4. ОПРЕДЕЛЯЮ задачи линейно — контрольной группы и оперативно — контрольной группы СЭМП:
4.1. линейно — контрольная группа проверяет подведомственные Комитету лечебно — профилактические учреждения (кроме подстанций Станции скорой и неотложной медицинской помощи, приемных и реанимационных отделений больниц, входящих в состав СЭМП);
4.2. оперативно — контрольная группа СЭМП проверяет все лечебно — профилактические учреждения, входящие в состав СЭМП Комитета, по вопросам организации оказания экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи и по вопросам готовности учреждений к переводу на чрезвычайный режим работы (подстанции ССиНМП, приемные и реанимационные отделения больниц, круглосуточные травматологические пункты).

ПОЛОЖЕНИЕ
О ЛИНЕЙНО — КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ КОНТРОЛЬНО —
РАСПОРЯДИТЕЛЬНОЙ СЛУЖБЫ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ
.
2. Задачи врача линейно — контрольной службы:
2.1. оперативный контроль работы подведомственных Комитету здравоохранения лечебно — профилактических учреждений (кроме подстанций ССиНМП, приемных и реанимационных отделений больниц, входящих в состав службы экстренной медицинской помощи);
2.2. выполнение любых оперативных заданий председателя Комитета (заместителей председателя) и непосредственно руководства (п. 1.5.) по организации экстренной или плановой медицинской помощи на местах;
2.3. информация председателю Комитета (на аппаратных совещаниях) о выявленных недостатках в работе проверенных лечебно — профилактических учреждений.

3. Права и обязанности врача линейно — контрольной группы:
3.1. по предъявлению служебного удостоверения — беспрепятственный вход в подведомственные Комитету здравоохранения лечебно — профилактические учреждения для проверки работы любых структурных подразделений в связи с экстренной необходимостью или в плановом порядке;
3.2. при чрезвычайных ситуациях или неподчинении дежурного, медицинского персонала законным требованиям врачей контрольно — распорядительной службы Комитета — вызов на рабочие места (в т.ч. и из дома) руководителей учреждений;
3.3. по окончании проверки — оформление документации
3.3.1. в проверенном учреждении — журнала контрольно — распорядительной службы Комитета здравоохранения г. Москвы (совместно с дежурным врачом — руководителем лечебно — профилактического учреждения);
3.3.2. в Комитете — акта проверки врача контрольно — распорядительной службы Комитета здравоохранения;
3.4. внесение предложений руководству (п. 1.5.) по совершенствованию работы контрольно — распорядительной службы Комитета.

Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 22.07.1997 N 416
«О контрольно-распорядительной службе Комитета здравоохранения г. Москвы»

+ небезынтересен Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.05.1996 N 292 «О введении в действие Категорий недостатков, выявляемых в лечебно-профилактических учреждениях линейно-контрольной службой Департамента»

Черепно- мозговая травма : классификация, особенности медикаментозного и реабилитационного лечения на разных этапах

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

• продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
• продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
• степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
• выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
• наличие субарахноидального кровоизлияния;
• выраженность системных осложнений.

По тяжести, отражающей степень изменения морфологического субстрата головного мозга), ЧМТ подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к средней тяжести ЧМТ — ушиб мозга средней степени, к тяжёлой — ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга в остром периоде.
Во многом прогноз при черепно-мозговой травме определяются возрастом пострадавшего (Полищук Н.Е., 1999). Так среди переживших кому после тяжелой ЧМТ длительностью 2 и более суток и обнаруживших через 2 года после травмы исходы I и II по шкале Глазго две трети составили дети, и не было ни одного больного в возрасте старше 50 лет (Доброхотова Т.А, 1999).
Для построения реабилитационной программы, определения её объёма и продолжительности очень важным является знание характера течения острейшего периода травмы.
Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).

• острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
• промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
• отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено.
  К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней.
  При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). Нередко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует.
  Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000).
  Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны: общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения.
  У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). При посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты.
  При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:

• Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
• Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей.
  С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен.
  Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки.
  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней.
  Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы.
  Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.

  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур.
  Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп.
  Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений.
  Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности.
  Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).

  Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
  Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга.
  Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:

• нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
• улучшение метаболизма ткани мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
• купирование ликвородинамических нарушений,
• предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
• борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
• коррекцию психопатологических проявлений.

  Программа коррекции постуральных нарушений.
  Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ
  Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела.
  При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:

• Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
• Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;
• Асимметричная поза, при которой таз наклонен в сторону и ротирован, туловище и голова также наклонены и ротированы.
  У больного может наблюдаться комбинация этих поз. Если больной не в состоянии сам поддерживать позу в положении сидя, ему необходимо обеспечить приспособления для стабильной, сбалансированной и симметричной позы при сидении. Для этого предложены специальные устройства для сидения
  Стояние больного с тяжелыми постуральными нарушениями обеспечивается специальными вертикальными столами или рамами для стояния, когда объем движений в суставах нижних конечностей позволяет этой процедуре быть безопасной и выполнимой.

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

Программа коррекции двигательных нарушений.

Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

• лечение положением,
• специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
• избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
• физиотерапию (магнитотерапия)
• термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
• гидротерапия (вихревые ванны),
• прием миорелаксантов,
• локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
• интратекальное введение баклофена,
• Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.
  В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях.
  Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию.
  Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997).
  Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде).
  Эффективным средством снижения спастичности является лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с. Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур.
  В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков
  Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10 мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).